Rol de Procedimentos da ANS: o que seu plano deve cobrir

A lista vale para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. Ela vale também para os planos contratados antes dessa data que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Por isso, ao analisar uma cobertura, o primeiro passo é saber qual é o tipo de plano e quando ele foi contratado. Cada segmentação (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica) tem uma cobertura mínima diferente.

O Rol é instituído por uma Resolução Normativa da ANS, que define as regras gerais de cobertura. Em seus anexos estão os dois documentos que mais importam na prática.

O Anexo I traz a lista de consultas, exames e tratamentos de cobertura obrigatória. O Anexo II traz as Diretrizes de Utilização (DUT), que definem, para alguns dos itens do Anexo I, os critérios para que aquele procedimento seja de cobertura obrigatória.

Isso significa que, para alguns procedimentos, não basta o item constar na lista: o caso do paciente também precisa atender à diretriz de utilização. A pergunta mais útil costuma ser, portanto, se o procedimento está no Rol e se ele cumpre a diretriz correspondente.

O Rol é atualizado periodicamente para ampliar a cobertura dos planos, porque novas tecnologias são incorporadas continuamente à prática assistencial. A ANS informa que o processo conta com ampla participação social e análise técnica criteriosa.

A análise usa ferramentas da metodologia chamada Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), que permitem verificar os benefícios da tecnologia para os pacientes e os custos envolvidos.

No site da ANS há seções separadas para acompanhar cada etapa: como o Rol é atualizado, o FormRol (sistema para envio das propostas de atualização), as propostas de atualização em análise, a Cosaúde (comissão de atualização do Rol) e suas reuniões, a cobertura assistencial vigente e o histórico das atualizações. A página também reúne termos de responsabilidade firmados com proponentes de algumas tecnologias, como dupilumabe, risanquizumabe, olaparibe e lebriquizumabe.

A ANS disponibiliza uma ferramenta para consultar se um procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória, além de uma página que explica os diferentes tipos de segmentação assistencial. Os links estão nas fontes deste artigo.

Uma rotina simples ajuda: confirme o tipo do seu plano, procure o procedimento no Anexo I, verifique se há diretriz de utilização no Anexo II e leia no contrato as regras de carência, área de atendimento e rede credenciada do seu produto.

O Rol define o que o plano deve cobrir. A rede credenciada define onde você pode ser atendido: quais hospitais, clínicas, laboratórios e médicos participam do seu produto. Um procedimento pode constar no Rol e, ainda assim, depender da rede do plano e da região de cobertura.

Ao comparar planos, olhe o conjunto: segmentação, rede credenciada na sua cidade, área de atendimento, carências e regras do contrato. Na simulação do site você escolhe estado, cidade e modalidade e vê as opções disponíveis, com a rede de cada produto quando ela está informada.

Peça a negativa por escrito, com o motivo informado pela operadora. Depois confira o tipo do seu plano, se o item consta no Anexo I e se há diretriz de utilização aplicável ao seu caso. Guarde o pedido médico e o relatório do profissional que acompanha você.

Se houver divergência entre a resposta da operadora e as regras do contrato ou da ANS, o caso pode ser levado aos canais de atendimento ao consumidor da própria ANS. Este artigo é informativo e não substitui a leitura do contrato nem a orientação de um profissional.